Aufenthaltsvertrag	Anmeldeformular (unverbindlich)

Name:	Vorname:

Geschlecht:	☐ m	☐ w	Geburtsdatum:

Strasse:	Zivilstand:

PLZ/Wohnort:	Tel. Nummer:

Bürgerort:	Steuerort:

Konfession:	AHV Nummer:

Krankenkasse:	KK Mitglied-Nr.

KK-Karten-Nr.

Hausarzt / Ort:

Bezugsperson 1	Bezugsperson 2	Bezugsperson 3

Art:

Name:

Vorname:

Strasse:

PLZ / Ort:

Tel. P:

Tel. N:

Tel. G:

E-Mail:

Bewohner	Bezugsperson 1	Bezugsperson 2	Bezugsperson 3

Rechnungsempfänger	☐	☐	☐	☐

Korrespondenz-Adresse	☐	☐	☐	☐

Auskunftsberechtigte Personen	☐	☐	☐

Vertretungsberechtigte Person	☐	☐	☐

Mitnehmen beim Eintritt Krankenkassen-Karte Patientenverfügung Verordnete Medikamente Beistandschaft vorhanden	☐	ja	☐	nein

Patientenverfügung vorhanden	☐	ja	☐	nein

Vorsorgeauftrag vorhanden	☐	ja	☐	nein

Sämtliche Angaben werden streng vertraulich behandelt.

Eintritts-Datum:	Zeit:

Eintritt von:

Austritts-Datum:	☐	befristet (mit Option auf Verlängerung)

☐	unbefristet

Zimmer-Nr.	☐ Zuschlag Ausserregionale

☐ Kat. 1 Einerzimmer Süd	☐ Kat. 5 Ferienzimmer Nord

☐ Kat. 2 Zweierzimmer Süd	☐ Kat. 6 Einerzimmer Nord

☐ Kat. 3 Einerzimmer Nord	☐ Kat. 7 1 ½ - Zimmer-Appartement

☐ Kat. 4 Einerzimmer Nord	☐ Kat. 8 2-Zimmer-Appartement

Separates Angebot (geschlossene Abteilung)	☐ Demenz	☐ Gerontopsychiatrie

Urteilsunfähige Bewohner:

Bei urteilsunfähigen Bewohnern wird immer die vertretungsberechtigte Person informiert.

Bei Urteilsunfähigkeit ohne Vorsorgeauftrag, ohne Patientenverfügung und ohne Angehörige behält sich das Betreuungs-Zentrum Heiden vor, eine Meldung an die KESB zur Errichtung einer Beistandschaft zu leisten.

Datenschutzinformation

Persönliche Daten über den Gesundheitszustand dürfen im Rahmen der Bedarfsabklärung erhoben, aufbereitet und aufbewahrt werden. Das Betreuungs-Zentrum Heiden stellt sicher, dass die persönlichen Daten gemäss Datenschutzgesetz sicher verwaltet und gepflegt werden.

Namen und Zimmer-Nr. der Bewohnenden werden am Eingang veröffentlicht, Fotos werden digital für interne und externe Zwecke verwendet (Homepage, Jahresbericht, TV Eingangsbereich).

Einverstanden? ☐ ja	☐ nein

Unsere Taxen und Dienstleistungen sind im Dokument «Taxordnung» geregelt.

Die Taxordnung gilt in der Regel für ein Kalenderjahr und ist Bestandteil dieses Vertrags.

Tarifänderungen, auch infolge Änderung des Pflegebedarfs, werden der Bewohnerin bzw. dem Bewohner respektive deren/dessen Vertretung schriftlich mitgeteilt.

Finanzen / Kosten:

Kostenvorschuss von CHF 5'000 bezahlbar?

(nur bei unbefristetem Aufenthalt)	☐ ja	☐ nein

Beziehen Sie eine Ergänzungsleistung (EL)?	☐ ja	☐ nein

Beziehen Sie eine Hilfslosenentschädigung (HL)?	☐ ja	☐ nein

Aufenthalt mit eigenen Mitteln finanzierbar?	☐ ja	☐ nein

(wenn nein, bitte um Kontaktaufnahme mit Pro Senectute Vorderland, Tel. 071 891 62 49.)

Telefon / Wäsche:

Telefon erwünscht?	☐ ja	☐ nein	Wäsche waschen im BZH?	☐ ja	☐ nein

Wenn immer möglich, Wäsche vor dem Eintritt zum Beschriften vorbeibringen.

Bemerkungen:

Unterschriften:

Ort, Datum	Ort, Datum

Unterschrift Bewohner oder	Unterschrift Institutionsleitung

vertretungsberechtigte Person